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Hospitalizados por Covid: ¿Quién paga la cuenta?

Según cifras del Ministerio de Salud, ya van 11.366 personas internadas por la pandemia. El plan de salud de cada paciente y la bonificación que este le entrega, el recinto de salud donde fue atendido y su nivel de complejidad, son factores que inciden en el reembolso que la aseguradora le hará al beneficiario. En algunos casos, el afectado pagará una cuenta elevada y en otros, el Estado correrá con los gastos.

Entre $ 1,2 millones (los que no requirieron ventilación mecánica) y $ 18 millones (los pacientes que sí necesitaron) han variado las cuentas emitidas por clínicas para personas hospitalizadas por Covid-19 y que se atienden a través de Fonasa. Esas cifras –generadas a partir de la fijación de precios por parte del Estado– es parte de la información que maneja el Ministerio de Salud sobre lo que les cuesta un internado por la pandemia.

La licitación de Fonasa con las clínicas (en que se hizo la fijación de precios) establece tres niveles de pacientes, en que los valores fluctúan dependiendo del grado de complejidad del contagiado. Y en ese contexto, las primeras cuentas que ya se han emitido van entre el rango de 0,4 a 5,8 de nivel de clasificación de riesgo, lo que se traduce en cuentas de hasta $ 18 millones.

Al 25 de mayo se han registrado 11.366 hospitalizados por coronavirus. Y los montos que reembolsarán los aseguradores públicos o privados (Fonasa o isapre) a estas personas dependen de factores como del plan de salud de cada paciente y la bonificación que este le entrega, el recinto de salud donde fue atendido (clínica u hospital) y su nivel de complejidad (si estuvo con ventilación o no y la cantidad de días internado). Es decir, son una serie de complejos factores que entran en la ecuación.

¿Y cuánto le cubrirá? Desde Fonasa explican que la cobertura que tienen los beneficiarios por Covid-19 es igual que con el resto de sus atenciones, es decir, según la cobertura que le entregue su plan de acuerdo a su tramo en la red pública.

Existen cuatro tramos en Fonasa dependiendo del nivel de ingresos: A, B, C y D. Para el tramo A y B y para las personas C y D que tengan más de 60 años, atenderse en la red pública es gratis. Para los tramos C y D que sean menores de 60 años, la bonificación en la red pública es de un 90% y un 80%, respectivamente. El resto de la cuenta, lo pagan de su bolsillo.

Si se quieren atender en clínicas con convenio Fonasa (por coronavirus u otra enfermedad), la cobertura depende de lo que fijó cada establecimiento privado. Según aseguran desde Fonasa, los problemas de salud de alto costo en la Modalidad Libre Elección, muchas veces tiene apenas una cobertura de entre el 7% al 15% del costo total. Y si el paciente va a una clínica sin convenio con Fonasa deberá pagar el valor total, sin ningún reembolso.

En el caso de que el paciente ingrese al recinto de salud pública -que le corresponde según su domicilio-, podrá ser atendido ahí o ser derivado a otro establecimiento (si es que el hospital no tuviera capacidad para atenderlo), traslado que decide efectuar o no la Unidad de Gestión Centralizada de Camas (UGGC) del Ministerio de Salud (Minsal). Si lo derivan a una clínica, explican, tendrá la misma cobertura que hubiese tenido en el hospital.

Si es que el contagiado ingresa mediante la Ley de Urgencia, en que el paciente llega con riesgo vital, el prestador lo debe estabilizar y después la UGGC gestionará el establecimiento al que será derivado el enfermo.

Isapres

¿Y qué pasa con los pacientes que tienen isapre? Rigen los precios de la clínica de acuerdo a la cobertura de su isapre de cada persona, según su plan de salud. Y en caso de que una persona de isapre se vaya a un hospital, lo que debe hacer el paciente o un representante de este, es llamar a la isapre para activar el Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) y que ahí lo trasladen a un prestador preferente. Si no activa el CAEC, y de todas maneras se atiende en un 100% en el hospital, la isapre corre con los gastos de acuerdo al plan que tenga cada persona.

Fuentes de las isapres comentan que la factura más grande que han tenido que pagar es por $ 97 millones por 34 días de hospitalización (incluye todo, exámenes, UCI, UTI, etc). Hay varias facturas de $60 millones, pero la mayoría es de $ 30 millones hacia abajo.

Así, cuando una persona la hospitalizan por coronavirus tiene que activar la CAEC en su isapre, pero para eso debe estar en uno de los prestadores preferentes definidos por cada aseguradora. Si se activa el CAEC, de todo lo que salga la cuenta, paga solo el deducible, que es entre 60 UF y 126 UF. En el caso de personas que tienen cobertura del 100% de hospitalización en isapres, no es necesario que activen el CAEC porque no pagan nada.

Si además la persona tiene contratado un seguro de salud que contempla el coronavirus, este le cubre todo el valor del deducible cobrado por la isapre, pero ese seguro también puede cobrar otro deducible. Por ejemplo, en el caso de Metlife, la mayor aseguradora de vida del país, comentan que los seguros reembolsan un porcentaje de los siniestros no reembolsados por Fonasa o isapre, y el porcentaje varía según el plan contratado y tipo de prestación. En el caso de los seguros complementarios, generalmente tienen topes anuales de entre 300 UF y 500 UF, en cambio, los seguros catastróficos tienen límites más altos (10.000 UF – 35.000 UF). En el caso de estos últimos, tienen un deducible de entre 50 UF y 100 UF, que varía dependiendo del plan contratado, afirma Metlife.

Desde la Asociación de Aseguradoras dicen que “pese a que las pandemias se encuentran excluidas de las pólizas”, actualmente el 93% de los clientes de seguros de salud complementarios tienen cobertura por Covid-19, que representa aproximadamente a 5.300.000 personas.

Raúl Ossandón, gerente de Vida y Salud de la Corredora de Seguros Gallagher Chile, explica que luego de la cobertura que hace la isapre o Fonasa, rige el seguro complementario y para el exceso no cubierto existe un copago de parte del asegurado, que generalmente “no debiera ser superior al 25% del valor total de la prestación”. Agrega que en los seguros complementarios, “en términos generales los porcentajes de cobertura pueden variar desde un 60% a un 80%, mientras que el tope de un plan complementario de salud puede variar entre 200 UF a 500 UF, por beneficiario anual”.

Lo que pierden las clínicas

Desde las clínicas comentan que, en general, en pacientes de la red privada, del precio total de un día cama UCI o UTI, cerca del 80% es costos, por lo que el margen es de 20%, aunque esto puede variar según el establecimiento.

Además, aseguran que el Estado no les ha pasado ventiladores ni médicos, pero estiman que pronto el gobierno podría tener que empezar a dar ventiladores al sistema privado. Hay casos, como la Clínica Universitaria de Concepción, que le ha pasado ventiladores a hospitales. Además, los recintos privados, señalan, han hecho mayor contratación de personal para poder cubrir el aumento de camas críticas.

Desde Clínica Alemana, señalan que “en el marco de la pandemia Covid-19, suscribió un contrato para la atención integral de pacientes Fonasa adultos con patologías agudas o agudizadas que requieran distintos niveles de cuidados: básicos y/o medios y/o críticos, derivados por vía UGCC y cuyo mecanismo de pago se realizará a través de GRD, según el precio base definido y el peso relativo según complejidad de cada caso”.

 

La Tercrea ( fuente )

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